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介護保険(要介護・要支援・要介護更新・要支援更新)認定申請書

様式サイズ A4縦
概要 介護保険サービスの利用を希望する方が、必要な認定手続きを申請する場合に使用します。
窓口 高齢介護課 介護保険担当(綾瀬市役所 事務棟1階)
受付 8時30分から17時まで (土曜日・日曜日・振替休日・祝日を除く)
注意事項
  • 本人以外の申請の場合は、提出代行者の欄を記入してください。(本人と提出代行者の押印が必要
  • 40歳から64歳までの第2号被保険者の方は申請書の下欄部分も必ず記入してください。また、国共済、地共済、私学共済、一部の健康保険組合等や、協会けんぽの被扶養者の方につきましては、健康保険被保険者証の写しを添付してください。
  • 認定調査に関する連絡票も必ず記入して、できる限り申請書と両面で印刷してください。
  • 申請の際、申請書と介護保険被保険者証を一緒に提出してください。介護保険被保険者証をお持ちでない場合は、再交付の申請が必要です。
  • 手数料は不要です。
  • 郵送による申請も受け付けております。(介護保険被保険者証を同封)
  • 平成28年1月から個人番号(マイナンバー)の利用が始まったことで、より厳格な本人確認が必要となりましたので、申請の際はマイナンバーカード(個人番号カード)等の本人確認書類を御持参ください。 なお、本人確認等についての詳細は、関連リンク先の「個人番号(マイナンバー)制度導入に係る介護保険関係事務における本人確認等について」を御覧ください。
  • 問い合わせ 高齢介護課 介護保険担当(綾瀬市役所 事務棟 1階)
     (電話): 0467-77-1111 内線2124から2126まで
     (Eメール): ここをクリック

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    このページに関する問い合わせ先

    綾瀬市役所 福祉部 高齢介護課 介護保険担当
    電話番号:0467-70-5636
    ファクス番号:0467-70-5702
    E-mail:wm.705636@city.ayase.kanagawa.jp

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