第5号様式(第6条関係)

許可証再交付申請書

年　　月　　日　　

　　(宛先)綾瀬市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　　許可証を亡失(毀損、汚損)したので、綾瀬市廃棄物の減量化、資源化、適正処理等に関する条例施行規則第6条第2項の規定により、次のとおり許可証の再交付を申請します。

許可年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
許可番号	綾瀬市指令　第　　　　号	
再交付の理由	　
　	

　添付書類
　　毀損し、又は汚損した場合には、毀損し、又は汚損した許可証