介護保険事業者事故報告書

更新日：2023年03月02日

ページID : 9853
介護保険事業者事故報告書 詳細
様式サイズ A4縦
概要 サービス提供時に発生した事故を事業者が市に対し、報告するときに使用します。
窓口 高齢介護課介護保険担当（綾瀬市役所事務棟1階）
受付 8時30分から17時まで （土曜日・日曜日・振替休日・祝日を除く）
注意事項
  • 医療機関の受診や家族に報告を必要とする事故が発生した場合は、速やかに対象者の保険者ならびに施設所在地の市町村に対し、関連ファイルにある第一報の様式を用いてファクスで一報を入れるか、電話で一報を入れてください。
     なお、ファクスによる一報の際は誤送信の恐れもあるため、氏名等個人情報に該当する部分を黒く塗りつぶすなどしてから送信するようにしてください。
  • 状況に応じては経過報告及び結果報告をお願いします。
問い合わせ 高齢介護課 介護保険担当（綾瀬市役所 事務棟 1階）
  • （電話番号）： 0467-77-1111 内線2124から2126
  • （Eメール）： 下記メールリンク参照

高齢介護課 介護保険担当へメールを送信

関連ファイル

事故報告書 (PDFファイル: 258.1KB)

事故報告書 (Excelファイル: 73.0KB)

第一報 (PDFファイル: 64.5KB)

第一報 (Excelファイル: 18.2KB)

第一報（記入例） (PDFファイル: 80.7KB)

介護保険事業者における事故発生時の報告取扱い要領 (Wordファイル: 43.5KB)

この記事に関するお問い合わせ先

綾瀬市役所 福祉部 高齢介護課 介護保険担当
電話番号： 0467-70-5636
ファクス番号：0467-70-5702

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