要介護認定審査判定に係る資料の情報提供申出書

更新日：2023年10月25日

ページID : 9834
要介護認定審査判定に係る資料の情報提供申出書の詳細
様式サイズ  A4縦
概要  介護認定に関する一次判定結果、主治医意見書などの資料の開示を申し出る際に使用します。
窓口  高齢介護課介護保険担当（綾瀬市役所事務棟1階）
受付  8時30分から17時まで （土曜日・日曜日・振替休日・祝日を除く）
郵送による申出
  • 資料の情報提供を、郵送で希望される場合（窓口へ来られない場合）は、本人確認のための資料（運転免許証、介護保険被保険者証、マイナンバーカード等）の写しを添付のうえ、切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。
  • 居宅介護支援事業者が郵送で申出される場合は、介護支援専門員登録証明書及び指定権者より交付された指定通知書の写しを添付してください。
問い合わせ  高齢介護課介護保険担当（綾瀬市役所事務棟1階）
  •  （電話番号）： 0467-77-1111 内線2124から2126まで
  •  （Eメール）： 下記メールリンク参照

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関連ファイル

要介護認定審査判定に係る資料の情報提供 申出書 (PDFファイル: 84.9KB)

【記入例】要介護認定審査判定に係る資料の情報提供申出書 (PDFファイル: 109.0KB)

この記事に関するお問い合わせ先

綾瀬市役所 福祉部 高齢介護課 介護保険担当
電話番号： 0467-70-5636
ファクス番号：0467-70-5702

お問い合わせフォーム
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