こども医療費助成申請書(払戻しの申請)

児童青少年支援課 児童給付担当（綾瀬市役所 窓口棟 2階）
8時30分から17時まで （土曜日・日曜日・祝日を除く）

 18歳に到達する日以降最初の3月31日までの児童の入院と通院（医療証の交付あり）

詳しくは、関連リンク「こども医療費助成」をご覧ください。

「こども医療費助成申請書」および「請求書」に記入の上、次の必要書類とあわせて窓口または郵送にて提出してください。

支給日や支給額は、審査後に送付する支給決定通知書を確認してください。（振込日目安：1～2か月後）

1.  対象のこどもの保険情報がわかるものの写し
2.  対象のこどもの医療証の写し
3.  領収書（受診者氏名・保険点数・診療日（日数）・金額が記載されているもの。）※明細書のみでは申請できません
4.  高額療養費・家族療養費付加給付金支給決定通知書の原本（支給該当の場合のみ）
5. 綾瀬市在住の所得が高い方の口座情報がわかるもの（通帳やキャッシュカード）