予防接種専門相談協力医療機関予防接種申請書

更新日：2025年03月19日

ページID : 5554
予防接種専門相談協力医療機関予防接種申請書の詳細
様式サイズ  A4 縦
概要

 予防接種ワクチン成分に関連するアレルギーや神経疾患等の基礎疾患を持っているなどで予防接種を実施することができるかどうかの判断が困難な場合、専門的な医療機関での相談や予防接種の実施ができるように専門相談協力医療機関に依頼するものです。

※専門協力医療機関に、継続通院していたり、入院している場合は、書類の提出は必要ありませんので、直接医療機関にご相談ください。
窓口  健康づくり推進課 健康づくり担当
受付  午前8時30分〜午後5時 （土曜・日曜・祝日を除く）
注意事項
  • 希望される方は、申請書を提出してください。
  • 申請後、医療機関への依頼書の発行まで1週間ほど時間がかかります。
問い合わせ  健康づくり推進課 健康づくり担当
 （電話番号）： 0467-77-1133(直通)
 （Eメール）： 下記メールリンク参照

健康づくり推進課 健康づくり担当へメールを送信

関連ファイル

この記事に関するお問い合わせ先

綾瀬市役所 健康こども部 医療健康課 医療予防担当（保健福祉プラザ内）
電話番号：0467-55-8161
ファクス番号：0467-77-1134

お問い合わせフォーム
綾瀬市ホームページをより使いやすくするために、皆様の声をお聞かせください。
ご希望の情報はすぐに見つかりましたか？
このページの情報は見やすい（わかりやすい）ですか？
よろしければ、上記お答えに関して具体的な理由をご記入ください。
いただきましたご意見に対する回答はできません。
個人情報やメールアドレスは記入しないようお願いいたします。
市政に対するご意見など回答を希望される場合は、「この記事に関するお問い合わせ先」からメールでお送りください。