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予防接種依頼書

ページID : 5553

予防接種依頼書の詳細
様式サイズ	A4 縦
概要	住民登録地で次のような理由で接種できない場合は、依頼書に基づき滞在先の市町村へ綾瀬市より依頼するものです。どうしても接種できない理由かかりつけ医療機関が委託外医療機関であり、重い病気や障害などで通院、入院中である。事情により住民票の異動が困難である。里帰り出産、保護者や子供の健康上の問題等により長期滞在せざるを得ない状態にある。病気の治療のため、長期滞在している。
窓口	健康づくり推進課健康づくり担当
受付	午前8時30分〜午後5時（土曜・日曜・祝日を除く）
注意事項	希望される方は、申請書を提出してください。申請後、依頼先の市町村への依頼書発行まで1週間ほど時間がかかります。予防接種の種類によっては、有料になる場合もありますので滞在先の市町村に確認の上、健康づくり推進課健康づくり推進担当に御持参ください。なお、有料で接種した場合、予防接種費用を助成する制度もあります（限度額あり）ので、ご相談ください。
問い合わせ	健康づくり推進課健康づくり担当（電話番号）： 0467-77-1133(直通) （Eメール）：下記メールリンク参照

健康づくり推進課健康づくり担当へメールを送信

関連ファイル

予防接種依頼申請書 (PDFファイル: 72.2KB)

予防接種依頼申請書記入例 (PDFファイル: 84.4KB)

この記事に関するお問い合わせ先

綾瀬市役所健康こども部健康づくり推進課健康・医療予防担当（保健福祉プラザ内）
電話番号：0467-77-1133
ファクス番号：0467-77-1134

お問い合わせフォーム

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