介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書

更新日：2026年03月11日

ページID : 23198
介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書の詳細
様式サイズ A4縦
概要  介護保険サービスの利用を希望する方が、必要な認定手続きを申請する場合に使用します。
窓口  高齢介護課 介護保険担当（綾瀬市役所 事務棟1階）
受付  8時30分から17時まで （土曜日・日曜日・振替休日・祝日を除く）
注意事項
  • 本人以外の申請の場合は、提出代行者の欄を記入してください。
  • 40歳から64歳までの第2号被保険者の方は申請書の下欄部分も必ず記入してください。また、国共済、地共済、私学共済、一部の健康保険組合等や、協会けんぽの被扶養者の方につきましては、健康保険被保険者証の写しを添付してください。
  • 認定調査連絡票も必ず記入して、できる限り申請書と両面で印刷してください。
  • 申請の際、申請書と介護保険被保険者証を一緒に提出してください。介護保険被保険者証をお持ちでない場合は、再交付の申請が必要です。
  • 手数料は不要です。
  • 郵送による申請も受け付けております。（介護保険被保険者証を同封)
  • 平成28年1月から個人番号（マイナンバー）の利用が始まったことで、より厳格な本人確認が必要となりましたので、申請の際はマイナンバーカード（個人番号カード）等の本人確認書類を御持参ください。 なお、本人確認等についての詳細は、関連リンク先の「個人番号（マイナンバー）制度導入に係る介護保険関係事務における本人確認等について」を御覧ください。
  • 厚生労働省令の一部改正に伴い、65歳以上の第1号被保険者についても、認定申請書への医療保険被保険者番号等の記載が義務付けられましたので、必ず記載してください。 また、医療保険証の写し等の添付は必要ありませんが、本人確認のために提示を求める場合がございますので、持参いただくようお願いします。
問い合わせ 高齢介護課 介護保険担当（綾瀬市役所 事務棟 1階）
  •  （電話番号）： 0467-70-5636(直通）
  •  （Eメール）：下記メールリンク参照

高齢介護課 介護保険担当へメールを送信

関連ファイル

要介護・要支援認定申請書 (Wordファイル: 42.8KB)

【R8.4.1～】介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書 (Wordファイル: 43.6KB)

要介護・要支援認定申請書 (PDFファイル: 380.4KB)

【R8.4.1～】介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書 (PDFファイル: 377.6KB)

要介護・要支援認定申請書（記入例） (PDFファイル: 587.6KB)

【R8.4.1～】介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書（記入例） (PDFファイル: 1.2MB)

介護保険認定申請取下書 (PDFファイル: 41.7KB)

【R8.4.1～】介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請取下書 (PDFファイル: 42.6KB)

関連リンク

個人番号(マイナンバー)制度導入に係る介護保険関係事務における本人確認等について

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この記事に関するお問い合わせ先

綾瀬市役所 福祉部 高齢介護課 介護保険担当
電話番号： 0467-70-5636
ファクス番号：0467-70-5702

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