介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書

更新日：2026年08月05日

ページID : 9812
介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書の詳細
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概要  介護保険サービスの利用を希望する方が、必要な認定手続きを申請する場合に使用します。
窓口  高齢介護課 介護保険担当（綾瀬市役所 事務棟1階）
受付  8時30分から17時まで （土曜日・日曜日・振替休日・祝日を除く）
注意事項
  • 本人以外の申請の場合は、提出代行者の欄を記入してください。
  • 40歳から64歳までの第2号被保険者の方は特定疾病名を必ず記入してください。
  • 認定調査連絡票も必ず記入して、できる限り申請書と両面で印刷してください。
  • 申請の際、申請書と介護保険被保険者証を一緒に提出してください。
  • 郵送による申請も受け付けております。（介護保険被保険者証を同封)
  • 介護保険における要介護・要支援認定は、自動更新されません。すでに認定を受けている方で更新が必要な場合は、認定有効期間満了日の60日前から認定有効期間の満了日までの間に更新申請の手続きをしてください。サービス利用の実績がない方には「有効期間満了のお知らせ」は郵送されませんので、ご留意ください。有効期間満了後に申請書を受理した場合は新規申請の取扱いとなります。
60問い合わせ 高齢介護課 介護保険担当（綾瀬市役所 事務棟 1階）
  •  （電話番号）： 0467-70-5636(直通）
  •  （Eメール）：下記メールリンク参照

高齢介護課 介護保険担当へメールを送信

関連ファイル

介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書 (Wordファイル: 43.6KB)

介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書 (PDFファイル: 377.6KB)

介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請書（記入例） (PDFファイル: 1.2MB)

介護保険（要介護（要支援）認定・要介護（要支援）更新認定・区分変更認定）申請取下書 (PDFファイル: 42.6KB)

関連リンク

第2号被保険者の要介護認定申請時における医療保険の確認について

この記事に関するお問い合わせ先

綾瀬市役所 福祉部 高齢介護課 介護保険担当
電話番号： 0467-70-5636
ファクス番号：0467-70-5702

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