居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• 要介護1〜5の方が居宅サービス（小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護を含む）を利用する
• 要支援1〜2の方が介護予防サービスあるいは介護予防・日常生活支援総合事業を利用する
• 総合事業の事業対象者の方が、介護予防・日常生活支援総合事業を利用する

• 高齢介護課にお問い合わせください。
• 平成28年1月から個人番号（マイナンバー）の利用が始まったことで、より厳格な本人確認が必要となりましたので、申請の際はマイナンバーカード（個人番号カード）等の本人確認書類を御持参ください。 なお、本人確認等についての詳細は、関連リンク先の「個人番号（マイナンバー）制度導入に係る介護保険関係事務における本人確認等について」を御覧ください。